Colesterolo: una panoramica sull'utilità

di Daniele Franchini

Quali sono gli obietttivi raggiungibili utilizzando l'approccio dietetico o agendo sulla stile di vita oppure ricorrendo alla terapia farmacologica ??

Condizioni legate allo stile di vita in grado di aggravare significativamente l'ipertrigliceridemia e i bassi livelli di colesterolo-Hdl sono l'obesità, il fumo e la sedentarietà. Dunque una dieta appropriata, il controllo del peso corporeo, l'esercizio fisico e l'astensione dal fumo devono essere aspetti da enfatizzare nell'ambito delle misure terapeutiche in un quadro di elevata trigliceridemia e di bassa colesterolemia-Hdl.

Ovviamente i provvedimenti terapeutici dovrebbero essere individualizzati e volti alla correzione dei fattori causali. A tutti i pazienti affetti da ipertrigliceridemia viene raccomandata una dieta che fornisce il 30% delle calorie dai grassi (meno del 10% da grassi saturi, fino al 10% da acidi grassi polinsaturi e meno di 300 mg di colesterolo).
In alcuni casi sarà opportuno ricorrere a una dieta più rigida che prevede meno del 7% delle calorie derivate da acidi grassi saturi e meno di 200 mg di colesterolo, al fine di ottenere ulteriori aggiustamenti del quadro lipidico.
Seguendo questi schemi dietetici è possibile ridurre la colesterolemia totale e il colesterolo-Ldl, normalizzare il peso corporeo e anche la trigliceridemia.

Obesità, sovrappeso e introito calorico.
L'obesità o il sovrappeso e l'eccessivo introito calorico sono frequentemente associati a ipertrigliceridemia e bassi livelli di colesterolo-Hdl.
Spesso il ritorno al normopeso è in grado di normalizzare il quadro lipidico, pertanto la dietoterapia rappresenta un provvedimento terapeutico di fondamentale importanza.
In più, associando alla dieta la pratica di un regolare esercizio fisico, i livelli di colesterolo-Hdl possono aumentare dal 10 al 20%.

Alcool.
In alcuni individui l'assunzione di alcool determina un'elevazione della trigliceridemia, pertanto nei pazienti affetti da ipertrigliceridemia il consumo di alcool dovrebbe essere completamente evitato. E' anche noto che le bevande alcoliche sono in grado di far aumentare il colesterolo-Hdl tuttavia, tenuto conto del loro effetto sui trigliceridi e sulla salute in generale, l'assunzione di alcool per ottenere un innalzamento delle Hdl è sicuramente sconsigliabile.

Carboidrati.
Una dieta iperglicidica è associata a un aumento del­la trigliceridemia e a una diminuzione del colesterolo-Hdl. L'alimentazione ricca di carboidrati porta alla formazione di particelle Ldl di ampie dimensioni, ritenute meno aterogene rispetto alle particelle di Hdl più piccole.
Nelle popolazioni che seguono questo tipo di dieta e presentano una bassa incidenza di malattia coronarica, i trigliceridi plasmatici sono leggermente più elevati e il colesterolo-Ldl e Hdl più bassi di quelli rilevabili nelle popolazioni che consumano un'alimentazione di tipo occidentale.
Perciò bassi livelli di colesterolo-Hdl, in questo contesto, non risultano nocivi. Seguendo una dieta ipolipidica e ricca di carboidrati complessi e di fibre, alcuni pazienti possono inizialmente presentare un modesto incremento dei trigliceridi, svantaggio che risulta controbilanciato dalla presenza di un profilo lipidico/lipoproteico più favorevole (cioè colesterolemia totale e Ldl più basse) e quindi da un minore rischio coronarico.

Fish oil.
Secondo dati derivanti da studi su popolazioni, diete ricche di pesce sono associate a un ridotto rischio coronarico. Gli oli di pesce e gli acidi grassi della serie omega-3 determinano una riduzione della trigliceridemia, pertanto essi possono essere impiegati, a dosaggio elevato, nelle ipertrigliceridemie refrattarie alla dietoterapia.

Esercizio fisico.
L'esercizio fisico aumenta il colesterolo-Hdl e abbassa la trigliceridemia e il rischio di malattia coronarica. Parecchi studi hanno evidenziato l'esistenza di un rapporto dose-risposta tra i valori del colesterolo-Hdl e la quantità (frequenza, intensità e durata) di esercizio fisico. In generale l'aumento della colesterolemia­Hdl evidenziato in questi trial è dell'ordine del 10-20%.
Pertanto, la diminuzione dei livelli di colesterolo-Hdl conseguente all'assunzione di una dieta ipolipidica, può essere prevenuta o attenuata seguendo un programma di esercizio fisico regolare che, tra l'altro, aiuta anche a mantenere il normopeso.

Fumo di sigaretta.
Il fumo di sigaretta diminuisce i livelli di colesterolo­Hdl e rappresenta un potente fattore di rischio per lo sviluppo di una cardiopatia ischemica. Uno studio con­clusosi di recente indica come anche il fumo passivo sia in grado di esplicare i medesimi effetti negativi. La sospensione del fumo determina un aumento della colesterolemia-Hdl e riduce il rischio di malattia coronarica. Ruolo della terapia non farmacologica.
Il primo approccio terapeutico della ipertrigliceridemia e della ipocolesterolemia-Hdl si basa sull'adozione di una dieta adeguata, sul controllo del peso corporeo, sull'esercizio fisico e sulla sospensione del fumo.
Tali misure dovrebbero essere sempre adottate e il medico dovrebbe accertarsi che il paziente le segua scrupolosamente. In molti casi le sole misure igieniche ottengono la normalizzazione della trigliceridemia e della colesterolemia-Hdl.

Ruolo della terapia farmacologica.
La terapia farmacologica dell'ipertrigliceridemia e dell'ipocolesterolemia-Hdl rappresenta un tipo di approccio adottabile solo quando le misure igieniche hanno fallito. E' necessario tener sempre presente che il ricorso alla terapia farmacologica è spesso gravato da effetti collaterali e che i possibili rischi devo­no essere controbilanciati dai possibili benefici: solo in questo caso è giustificato il ricorso al farmaco.
Gli estrogeni per via orale modificano le lipoproteine plasmatiche e, secondo quanto emerso da studi osservazionali prolungati, condotti in donne in periodo postmenopausale, sembrano ridurre l'incidenza di coronaropatia circa del 50%. Ai dosaggi abitualmente impiegati in clinica, gli estrogeni riducono il colesterolo-Ldl e aumentano Hdl e trigliceridi.
Mancano informazioni sugli effetti delle modificazioni indotte dagli estrogeni sulle sottofrazioni Hdl, sulle apolipo­proteine e sui rischi di malattia coronarica legati all'aumento della trigliceridemia.
Sussiste il rischio di un'aumentata incidenza di carcinoma dell'endometrio e un possibile incremento del rischio di carcinoma mammario. Nonostante i dati derivanti da prolungate osservazioni indichino che gli estrogeni possono svolgere un ruolo positivo nei confronti della cardiopatia ischemica, non è possibile trarre conclusioni de­finitive, per le quali bisognerebbe poter disporre dei risultati di studi clinici prospettici randomizzati.
L'acido nicotinico riduce la trigliceridemia in maniera proporzionale alla sua elevazione, ed è notevolmente efficace nell'innalzare il colesterolo-Hdl. Esiste una controindicazione relativa al suo impiego nei pazienti affetti da diabete mellito non insulino-dipendente (diabete di tipo II).
Quando sia richiesto l'impiego di farmaci, la niacina risulta essere quello di prima scelta per la sua efficacia nel modificare varie frazioni lipidiche. L'associazione di misure dietetiche, sequestra­tori di acidi biliari e niacina ha dimostrato di ridurre la progressione delle lesioni aterosclerotiche e di ral­lentare la comparsa di nuove lesioni, in pazienti affetti da cardiopatia ischemica con e senza impianto di by-pass aorto-coronarici.
I fibrati riducono la concentrazione di trigliceridi e aumentano la colesterolemia-Hdl. L'impiego di uno dei derivati dell'acido fibrico, il gemfibrozil, è stato associato con una riduzione del rischio di cardiopatia ischemica in pazienti con iperlipidemia mista e bassi livelli di Hdl.
Le resine che si combinano con gli acidi biliari indu­cono modesti aumenti dei trigliceridi e delle Hdl. Il loro impiego non viene raccomandato in pazienti con ipertrigliceridemia significativa. Gli inibitori della HMGCoA-reduttasi riducono la trigliceridemia a livelli intermedi e aumentano le Hdl in pazienti con ipercolesterolemia e bassi livelli di Hdl. Possiedono una efficacia modesta sull'ipertrigliceridemia.

In quali circostanze dovrebbe essere considerato opportuno un intervento medico attivo, volto a ridurre i valori dei trigliceridi e/o ad aumentare i valori del colesterolo-Hdl, nei soggetti ad alto rischio e nella popolazione generale?
Il razionale del trattamento dell'ipertrigliceridemia è basato su studi osservazionali in cui i valori della trigliceridemia erano direttamente correlati con l'incidenza di cardiopatia ischemica.
Inoltre alcune forme genetiche di iperlipidemia - come l'iperlipidemia fami­liare combinata, l'iperlipidemia familiare di tipo 3 e alcuni casi di ipertrigliceridemia familiare - sono asso­ciate a un'aumentata incidenza di malattia coronarica. In queste patologie le Vldl, o i loro remnants, oppure i remnants dei chilomicroni, si accumulano nel plasma favorendo la formazione di placche ateromatose. L'ipertrigliceridemia risulta anche frequentemente associata ad altre anomalie del quadro lipidico che possono predisporre all'aterosclerosi.
Queste comprendono: bassi livelli di colesterolo-Hdl, aumento del numero di particelle Ldl di piccole dimensioni, aumento delle concentrazioni postprandiali di lipo­proteine e modificazioni delle concentrazioni dei fattori della coagulazione che possono sia favorire la trombosi che inibire la fibrinolisi.
Inoltre i pazienti con livelli di trigliceridi particolarmente elevati (in genere superiori a 1000 mg/dl), sono predisposti a sviluppare una pancreatite. Anche il razionale del trattamento dell'ipocolesterolemia-Hdl si basa sui risultati di studi osservazionali che evidenziano l'esistenza di una correlazione inversa tra i livelli di colesterolo-Hdl e rischio cardiovascolare.
Inoltre i risultati di numerosi trial clinici indicano come il beneficio della terapia ipolipemizzante è in parte anche dovuto a un aumento della concentrazione di colesterolo-Hdl. Le misure igieniche o i farmaci che riducono la trigliceridemia e/o aumentano il colesterolo-Hdl sono stati discussi nella sezione precedente.

I parametri cui fare riferimento.
L'ipertrigliceridemia viene classificata come ipertrigliceridemia franca (trigliceridi >500 mg/dl) e ipertrigliceridemia borderline (trigliceridi tra 250 e 500 mg/dl). Per quanto riguarda il colesterolo-Hdl è stato scelto arbitrariamente il valore di <35 mg/dl come so­glia per identificare i soggetti a rischio coronarico molto elevato.
Tale valore può essere troppo basso per il sesso femminile e probabilmente per altre sottopopolazioni specifiche, ma è in conformità con le attuali linee guida del National Cholesterol Education Program (NCEP).
Non sono di fatto stati individuati dati che indichino la necessità di modificare tale para­metro soglia.

Trigliceridi e colesterolo-Hdl nella valutazione dei pazienti a rischio.
Il metabolismo delle varie classi di lipoproteine nel plasma è strettamente interconnesso e spesso nello stesso paziente si evidenziano anomalie interessanti più di una frazione lipoproteica. Per questo la trigliceridemia e la colesterolemia-Hdl non possono essere adeguatamente interpretate se non si conoscono i li­velli del colesterolo-Ldl.
Poiché il colesterolo-Ldl é es­senziale nella determinazione del rischio cardiovascolare, un approccio corretto al problema deve contemplare anche questo tipo di valutazione.
C'è accordo generale sul fatto che soggetti con elevazioni del colesterolo-Ldl al di sopra dei 160 mg/dl, refrattari al trattamento non farmacologico, possano richiedere una terapia farmacologica.
Gli altri fattori che intervengono nella decisione di intraprendere una terapia farmacologica comprendono l'esistenza di una cardiopatia ischemica in atto o di altri fattori di rischio cardiovascolare, come bassi livelli di colesterolo-Hdl, anamnesi familiare positiva per malattia coronarica, diabete mellito, ipertensione arteriosa, fumo di sigaretta, sesso maschile, obesità, periodo po­st-menopausale.
Dati attuali, emersi dall'Helsinki Heart Study e dal PROCAM, indicano che anche l'ipertrigliceridemia può influenzare il livello di rischio e pertanto di ciò è necessario tener conto quando bisogna affrontare decisioni terapeutiche. In as­senza di questi fattori di rischio, in assenza di malattia coronarica in atto, o in presenza di livelli particolarmente elevati di colesterolo-Hdl, la terapia farma­cologica non è indicata per livelli di colesterolo-Ldl borderline (130-160 mg/dl).
Non c'è accordo sulla necessità di ricorrere alla terapia farmacologica in pazienti con ipertrigliceridemia borderline, bassi valori di colesterolo-Hdl e colesterolo-Ldl nella norma. In questi casi viene invece auspicata l'adozione di misure igieniche (dieta adeguata, esercizio fisico, sospensione del fumo, calo pondera­le nei pazienti in sovrappeso).
La terapia farmacologica dovrebbe essere presa in considerazione laddove le misure igieniche falliscano e sia presente una car­diopatia ischemica o un profilo di rischio coronarico particolarmente gravoso.
Una ipertrigliceridemia franca (>500 mg/dl) dovrebbe essere trattata inizialmente adottando misure igieniche. Se l'ipertrigliceridemia dovesse persistere, va intrapresa una terapia farmacologica al fine di ridurre il rischio di pancreatite. Quando sia già presente un'anamnesi positiva per pancreatite, il trattamento farmacologico dovrebbe essere considerato come approccio di scelta, affiancato alle misure igieniche.
I pazienti che non rispondono alla terapia farmacologica possono avere un deficit di lipoproteina lipasi o un deficit di apolipoproteina C-II, e richiedono una valutazione specialistica. Valori particolarmente bassi di colesterolo-Hdl, in pazienti con livelli di colesterolo-Ldl nella norma e ipertrigliceridemia, sono probabilmente conseguenza di rare alterazioni genetiche che richiedono una valuta­zione specialistica.
Spesso questi soggetti presentano mutazioni genetiche che interessano una o più apolipoproteine che compongono le particelle delle Hdl. Attualmente non esiste alcuna terapia specifica per questi pazienti.
L'ipoalfalipoproteinemia primaria rappresenta una patologia familiare relativamente poco comune, caratterizzata da bassi livelli di colesterolo-Hdl e, di solito, da concentrazioni normali di colesterolo-Ldl e trigliceridi.
Questi pazienti sembrano presentare un rischio aumentato di malattia coronarica. La terapia dovrebbe comprendere misure igieniche e il controllo di even­tuali altri fattori di rischio cardiovascolare. In questi casi i farmaci che in genere determinano una elevazione dei livelli di colesterolo-Hdl possono essere inefficaci, pertanto alcuni esperti sostengono che l'obiettivo terapeutico più corretto è la riduzione del colesterolo-Ldl.
Va però sottolineato che la validità di tale approccio non è stata saggiata da alcuno studio clinico. Al di là delle situazioni cliniche considerate, non c'è accordo sulla opportunità di trattare farmaco­logicamente una lieve ipertrigliceridemia non familiare e/o bassi livelli di colesterolo-Hdl in assenza di al­tri fattori di rischio cardiovascolare maggiori.

Quali sono gli orientamenti della ricerca per il futuro?
1 -) Bisogna stimolare lo sviluppo di metodiche rapide, affidabili e convenienti per la determinazione delle concentrazioni dei lipidi nel siero e delle altre parti­celle aterogene.
2-) Sono necessarie ulteriori ricerche per identificare e quantificare le sottofrazioni aterogene e antiatero­gene presenti nelle Vldl e nelle Hdl.
3-) Sono necessari ulteriori studi per determinare le interrelazioni esistenti tra alterazioni del metabolismo lipidico, aterogenesi e trombosi.
4-) Bisogna studiare in modo più approfondito gli ef­fetti aterogeni dell'ipertrigliceridemia e dell'ipocole­sterolemia-Hdl in modelli animali.
5-) Ricerche nel campo della prevenzione primaria. e secondaria dovrebbero studiare i vantaggi derivanti dalla riduzione dei trigliceridi e dall'aumento del co­lesterolo-Hdl in pazienti selezionati sulla base di una ipertrigliceridemia e/o di bassi livelli di Hdl.
6-) Sono necessari ulteriori studi per valutare l'impatto della modificazione dello stile di vita sull'elevazione del colesterolo-Hdl. Devono essere valutati, inoltre, gli effetti degli estrogeni e del progesterone sulle sot­tofrazioni delle Hdl, sulle apolipoproteine, sulla Lp(a) nonché gli effetti di questi lipidi sul rischio coronari­co nei soggetti di sesso femminile.
7-) Bisogna sviluppare metodi che rendano le misure igieniche più efficaci per segmenti più ampi della po­polazione, inclusi quelli con bassi livelli di istruzione.
8-) Lo sviluppo di metodiche diagnostiche non invasi­ve che consentano di visualizzare la parete vascolare aiuterebbe a studiarne le caratteristiche.
9-) Sono necessari ulteriori studi per valutare gli effetti della dieta sulle lipoproteine plasmatiche, sulla loro composizione, produzione e clearance. Conclusioni. Sono numerose le evidenze indicanti l'esistenza di una associazione causale tra bassi livelli di colesterolo-Hdl e il successivo sviluppo di cardiopatia ischemica. I dati attualmente disponibili non permettono, in­vece, di affermare l'esistenza di un nesso causale tra ipertrigliceridemia e malattia coronarica.

Tuttavia le lipoproteine ricche di trigliceridi possono essere ate­rogene. Inoltre l'ipertrigliceridemia determina l'aumento di numerosi fattori della coagulazione, riduce l'attività fibrinolitica e può, nel tempo, contribuire al processo aterosclerotico. In molti studi prospettici l'ipertrigliceridemia appare correlata con un'aumentata incidenza di eventi coronarici.
Quando però vengono condotte analisi statistiche multivariate, che correggano i dati per i valori di colesterolo-Hdl, colesterolo-Ldl, colesterolo totale e altri fattori di rischio cardiovascolare, tale correlazione viene frequentemente a cadere. Esistono tuttavia alcune evidenze limitate indicanti che il rischio di malattia coronarica aumenta coll'aumentare della trigliceridemia nei pazienti che presentano elevati livelli di colesterolo totale o Ldl e bassi livelli di colesterolo-Hdl.
Una riduzione dell'incidenza di cardiopatia ischemica si verifica frequentemente quando i pazienti con elevati livelli di colesterolo Ldl vengono trattati con misure igieniche e/o terapia farmacologica. Sulla base di studi di prevenzione secondaria e di studi angiografici sull'aterosclerosi coronarica, sembra consigliabile trattare i pazienti affetti da cardiopatia ische­mica con basse Hdl e ipertrigliceridemia, anche in presenza di valori di colesterolo totale nella norma.
Il trattamento dovrebbe basarsi, in prima istanza, sull'adozione di misure igieniche; se queste dovesse­ro rivelarsi inefficaci si può passare alla terapia far­macologica. La valutazione dei livelli delle Hdl deve essere affian­cata alla determinazione della colesterolemia totale ed essere effettuata presso strutture in grado di assicurare la massima accuratezza nelle analisi di labora­torio e un idoneo follow-up. I pazienti affetti da diabete mellito, obesità, vasculo­patia periferica, ipertensione arteriosa e nefropatia cronica, patologie notoriamente associate a un aumentato rischio coronarico, dovrebbero sottoporsi a un dosaggio della trigliceridemia.
I trigliceridi do­vrebbero anche essere valutati laddove si sospetti una patologia iperlipidemica familiare, o per seguire i risultati di una terapia volta a ridurre l'ipertrigliceridemia. La presenza di ipertrigliceridemia e ipocolesterolemia-Hdl impone l'adozione di opportune misure igieniche, indipendentemente dalla colesterolemia totale.